L'Argentine et la grippe A (H1N1) chez l'enfant

En préparant l’article sur la grippe en Chine, rassurante, je suis arrivé sur cette publication sur la grippe en Argentine assez inquiétante. Cet article n’est pas publié dans la revue mais accessible seulement en ligne, ce qui explique qu’il m’a échappé durant quelques jours, car je ne passe pas ma vie sur le net, Et c’est Noël.

Malgré la trêve de Noël où tout est formidable, je dois vous informer:
Les commentaires du Dr Gamin sont en bleu.
Préambule
Géographie
L’Argentine est un vaste pays (plus de 5 fois la France) s’étendant sur 3700 km du  nord au sud et sur 1400 Km d’est en ouest

                image Wikipedia  sous licence Creative Commons Paternité version 3.0 Unported.

Sa population est de 40 millions d’habitants.


Son économie est dramatique. L'instabilité politique et économique a plongé l'économie argentine dans l'enfer d'une crise sans précédents en 2002. Cette crise a mené plus de 50 % de la population sous le seuil de pauvreté. Des manifestations ont alors été organisées, suivies de pillages de magasins. La crise économique mondiale de 2008 a fait replonger ce pays qui émergeait à peine.

Le système de santé :
l’Argentine consacrait en 2005 7 % de son PIB à la santé et aux services sociaux. Pour un pays en ruine c’est déjà bien mais pour un pays si vaste où 15 à 50 % des gens vivent au dessous du seuil de pauvreté, avec deux crises successives qui modifient brutalement le statut des personnes (perte de revenus, de domicile...) cela ne permet peut être pas de tout faire.

 PIB de l'Argentine en 2005 (Source Wikipedia)

"Ceci explique peut être cela "

La Grippe donc :

Entre Mai et Juillet 2009, 251 enfants ont été hospitalisés pour la grippe. Les taux d'hospitalisation ont été le double de ceux de la grippe saisonnière en 2008. Parmi les enfants qui ont été hospitalisés, 47 (19%) ont été admis en unité de soins intensifs, 42 (17%) ont nécessité une ventilation, et 13 (5%) sont décédés. Le taux global de décès était de 1,1 pour 100.000 enfants, comparativement à 0,1 pour 100.000 enfants contre la grippe saisonnière en 2007. (Pas de décès pédiatriques associés à la grippe saisonnière en 2008.) La plupart des décès ont été causés par des hypoxémies réfractaires. Chez les nourrissons de moins de 1 an, le taux de décès est  7,6  pour  100,000.

Ce graphique montre  en A en bleu, la survenue des grippes selon la semaine, B en vert, la répartition par âge et l'existence d'infections associées plus souvent chez les petits, C en orange, la sévérité selon l'âge (Death = mort, ICU =  Intensive Care Unit ou service de réanimation, Ward = hospitalisation classique). Le graphe D montre que les petits sont sur-représentés. Le graphe E indique l'âge des enfants décédés.  Il n'est pas totalement cohérent avec le tableau qui suit.

Deux petits tableaux donc (cliquez sur eux pour agrandir) tirés de l'article étudié, même en anglais, valent mieux qu'un long discours.
Rassurez vous, l'anglais médical est presque aussi simple que le français médical, qui n'est pas forcément facile je vous le concède (Mais pas pire que le jargon des juristes). La preuve, c'est que j'ai fait "allemand et russe", ce qui n'est guère utile en médecine, puis anglais, dès le début de mes études de médecine pour le" fun" mais c'est resté laborieux, aussi pour moi. Alors j'ai appris un peu de japonais que je trouve beaucoup plus difficile que l'anglais à lire et écrire surtout. Mais je m'égare, reprenons.


Le second tableau montre:
13 décès au total , survenus chez des enfants  de moins de 15 ans  dont 9 étaient porteurs de maladies déjà très sévère.
avec10 décès de petits enfants de moins de 3 ans dont 4 n’avaient pas de facteurs de risque (âge : 1 mois, 10 mois, 2,2 et 2,5 ans). Les autres étaient déjà gravement malades.

Quelles leçons pour  nous en hémisphère nord?

Des études publiées dont je dispose, il ressort que :
Les petits enfants de moins de 2 ans sont plus à risque d’avoir la grippe  
Les facteurs de risque déjà décrits sont les mêmes
La gravité semble moindre dans les pays riches (comme souvent)

Et la vaccination ?
On dispose d’un vaccin sans adjuvant pour les petits enfants, il faut donc vacciner les petits enfants, surtout s’ils ont un facteur de risque
Faut-il abaisser l’âge de la vaccination pour les petits nourrissons de moins de 6 mois à risque ? Je ne sais pas si le vaccin est efficace, mais nos savants le savent sûrement.
Il faut aider les pays pauvres, car la grippe est plus dangereuse quand la situation préexistante est mauvaise.

Conclusion :
La grippe est plus sévère chez les petits enfants. En Argentine, elle a tué.
Vaccinons les enfants de 6 mois à 2 ans surtout s’ils sont à risque .

Voir aussi:
"la grippe dans le monde"
"La grippe en Chine"

La médecine n’est pas toujours drôle mais ce n’est pas sa vocation. Nous sommes là pour soigner les gens et leur permettre de vivre dans les conditions de santé les meilleures.

                          le Fritz Roy dans les Andes (Photo Wikipedia)

" C’est la trêve, joyeux Noël, bonne année 2010 à tous et merci de me lire "


Référence :
Romina Libster, MD, Pediatric Hospitalizations Associated with 2009 Pandemic Influenza A (H1N1) in Argentina  N Eng J Med 361;26  December 24, 2009 : publié sur le site de NEJM

Mots clés: Argentina, vaccin, Grippe, influenza, enfant, nourrisson, A(H1N1), gravité

La Chine et la Grippe A(H1N1)

La Chine est un grand pays,  la Chine fait tout en grand. La Grande Muraille mesure 6700 km, 6 à 7 m de hauteur, et 4 à 5 m de largeur.( Photo Wikipédia)

 Tout y est grand, sauf la grippe, une petite et les chinois publient des choses fort intéressantes.

Je vous ferais un tout petit article relatant leur grande expérience. Les commentaires du Dr Gamin sont en bleu





L’article passe en revue les signes cliniques de la Grippe 2009.  de juin à Août 2009
61 hôpitaux de 20 provinces ont participé à cette étude.

Voici une petite carte de ces provinces pour vous rappeler votre bonne géographie:

Image tirée de l'article étudié













Qui a la grippe ?
Pour détecter les sujets fébriles, les chinois ont installé des scanners thermiques dans  tous les ports et les aéroports permettant d’entrer en Chine.
Fin août,
56 millions de voyageurs ont été contrôlés et 17 909 présentant un syndrome fébrile et respiratoire ou les sujets très proches ont eu une recherche du virus A(H1N1) par PCR.

4,3 % des personnes présentant des signes de grippe ou leurs contacts soit  747 personnes, ont été positives .
Quand on entend partout en France dire que 100 % des gens qui ont de la fièvre et toussent ont la « grippe A, on ne peut qu’être étonné de cette différence. Soit les chinois sont mauvais, mais tout de même, ils publient leurs travaux dans une revue prestigieuse, soit les français sont « trop bons » mais pourquoi ne publient-ils pas ?

426 personnes ont été étudiées de manière très précise. Les symptômes sont les mêmes qu’ailleurs (fièvre, toux, fatigue, d'apparition rapide)

L’évolution est favorable avec très peu de complications.
L’incubation est de 2 jours et la guérison, contrôlée de surcroit par la disparition du virus nasal, est obtenue en 6 jours.
La prescription précoce de « Tamiflu » raccourcit un peu la durée d’évolution mais les médecins chinois sont sceptiques sur le bien fondé de son emploi compte tenu du risque d'émergence de résistances, de la faible efficacité, du caractère bénin de cette grippe, et du prix. 6 réactions indésirables bénignes ont été constatées.Voilà qui devrait tranquilliser  nos décideurs et les réconcilier avec les médecins généralistes et les pédiatres qui pensent plutôt comme les chinois (et hop O/15 !)


Conclusion : Grande chine et petite grippe.

 voir aussi:
"La grippe dans le monde"
"la grippe en Argentine"

Il se confirme que :

"Toux n’est pas grippe et grippe n’est pas tout"

Référence :
B Cao et Coll : Clinical Features of the Initial Cases of 2009 Pandemic Influensa A 5H1N1) Virus in china,  New England Journal of Medecine 351 ; 26, 24 dec 2009, p 2507-2517

 mots clés: Chine, 中国, grippe, 瓷器感,  A(H1N1), influenza, signes, Tamiflu,

La grippe dans le monde (Auvergne, France, Australie, Nouvelle Zélande, USA, Chine, Argentine)

En septembre 2009, l’OMS a recensé  dans le monde  277 607 cas de grippes confirmés avec 3205 morts soit 1,03 % (on est loin des 30 000 morts français de 1968 et des 3 millions actuels de malades français)

"The New England Journal of Medecine" du 12 Novembre 2009  nous livre plusieurs articles sur la grippe A 2009 : les commentaires du Dr gamin sont en bleu.

Accrochez vous ce n'est pas bien gai  et c'est plein de chiffres,  mais je simplifie au  maximum, les deux articles nous concernant:




Ces deux articles pointent les mêmes facteurs de risques :


Obésité importante avec IMC ( = Poids/taille²)  > 35, ce qui correspond à plus de 90 K pour 1m60, ou 113 K pour 1m80   qui concerne  29 % des patients hospitalisés.
Diabète qui concerne  16 % des patients hospitalisés.
Asthme sévère ou  pneumopathie chronique qui concerne  33 % des patients hospitalisés.
Insuffisance cardiaque  qui concerne  10 % des patients hospitalisés.
Certains cumulaient:  28 % des patients hospitalisés avaient plusieurs facteurs de risques.
32 % des patients hospitalisés étaient en bonne santé auparavant.


Situation américaine (1). La période étudiée va du 1 mai au 9 juin 2009

13217 cas d’infections et 1082 hospitalisations de grippe A H1N1, sont  recensés durant cette période un peu courte. "A la louche", on doit pouvoir estimer le nombre de cas au double ou au triple ce qui reste très faible pour un tel pays, soit 40000 grippes et 304 morts. 
272 (un quart) patients ont été étudiés ici :

67/ des 272 hospitalisés étudiés, ont été admis en unités de soins intensifs (USI).  19 sont morts.
Parmi ces 272 hospitalisés, 18 femmes enceintes dont 4 avec asthme, 2 diabétiques. 6 ont été admises en USI, 2 sont mortes, mais il n’y a pas de précision sur les facteurs de risques surajoutés pour ces deux personnes.


Situation en Australie et Nouvelle Zélande : (1)


Cet article est très intéressant car il recense tous les types de grippes  ( A H1N1 2009 , sans précision, A saisonnière HIN1 ou H3N2) admis en USI durant la période du 1 Juin au 31 Août (l’hiver là bas) ce qui correspond à pratiquement toute la période de la grippe : 856 cas  répartis ainsi
Grippe A H1N1                                              722 cas   DC 14,3 %
Grippe sans précision                                    97 cas    DC 13,4 %
Grippe saisonnière H1N1 ou H3N2            37 cas  DC 16,2 %

La sévérité est la même dans quelque soit le virus. La grippe A 2009 n’est pas plus méchante que les autres.

Les femmes enceintes sont au nombre de 66 soit 9 fois plus que le chiffre attendu compte tenu de la fréquence des grossesses dans la population. L’article indique que cette sensibilité des femmes enceintes n’est pas spécifique à ce virus, mais existait déjà lors des précédentes épidémies. Il ne dit pas l’évolution des femmes enceintes.

En Chine (Mise à jour du 25 déc 2009)
Un si vaste pays avec une petite grippe gentille
En Argentine (Mise à jour du 25 déc 2009)
La grippe a été plus sévère surtout chez l'enfant à risque. Cela encourage à vacciner les enfants de moins de 2 ans. Cliquez sur le lien pour plus de détail.

En France : (2-3)

Les chiffres publiés  (décembre 2009) sont assez curieux :
2,76 millions de cas (mais que met-on ici ? Ce sont des calculs fais par de brillants mathématiciens à partir de la fréquentation des cabinets médicaux, Quand je vois la variété des malades à mon cabinet et mes propres difficultés diagnostiques, je suis rêveur; mais pour les statisticiens qui ne voient pas les malades, la situation est peut être plus simple. Et moi avec mes questions idiotes, peut être suis-je un peu simplet ?) avec 86 morts soit 1 pour 30 000 cas . Ces chiffres n’ont rien de comparable avec la situation américaine. La comparaison avec l’Australie est délicate également  puisqu’on ne possède que les chiffres des cas graves hospitalisés en USI.


En Auvergne : à la date du 4 décembre 2009 (4)

Une alerte grave chez une enfant, avec hospitalisation en unité de soins intensifs d'une petite fille de 9 ans en syndrome de détresse respiratoire aiguë, d’évolution heureusement favorable, mais aucun mort en pédiatrie.




Dans trois mois, ce sera sans doute terminé:

Si on accepte l’idée que ce qui s’est passé dans l’hémisphère sud, puisse nous arriver, on peut dire que  l’épidémie durera 3 mois avec un pic à la 6ème  et 7ème semaines soit fin décembre à mi janvier, et s’éteindra.
On pourra alors revenir à la vache folle, la grippe aviaire car les oiseaux migrateurs vont revenir, et peut-être à des sujets de sociétés plus variés comme la politique de santé, la recherche, la lutte contre la pauvreté, l'eau, et le reste. « On n’est pas couché »


" Toux n’est pas grippe, grippe n'est pas tout ! "

Références

1. New England Journal of Medecine  Vol 361 N° 20 du 12 Novembre 2009 (4 articles sur la grippe)
2. « Le monde » daté du 30 novembre 2009
3. « Le monde » daté du 2 décembre 2009
4. "USI Pédiatrie Clermont-Ferrand", Centre de référence pour l'Auvergne (communication personnelle)

Mots clés: A(H1N1),Enfant, Grippe, grossesse, pandémie, réanimation, USI, USA, Argentine,Australie,  New Zeland, France, Auvergne,

Mise à jour: le  25 Déc 2009

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Grippe A(H1N1): Panique au " Vaccin Palace" : « le grand n’importe quoi. »

Rien ne va plus pour la vaccination de la grippe A 2009.
Les français ne sont pas si dociles. Comme ils rechignaient, on leur a fait peur en ne parlant que de cas graves et de morts. Du coup, ils se ruent dans les centres de vaccination qui sont débordés. La police a dû intervenir. Les directives changent tous les jours. Le vaccin sans adjuvant plébiscité par les français était accordé jusqu’à 9 ans hier, aujourd'hui 2 ans, et demain ? car les stocks sont limités.
Pour accélérer la campagne, on continue à négliger les généralistes et les pédiatres, mais on a recours à l’Armée.
L’objectif est de vacciner 250 000  personnes par jour.

Faisons un rapide calcul :
Avec 60 millions de français, il faut 240 jours soit 8 mois, en travaillant samedi, dimanche, jours fériés, Noël et jour de l’An,  et avec une seule dose. On aura donc fini l’été prochain. En comptant un effet secondaire préoccupant pour 100 000 vaccins cela fait 600 complications.

Si on ne vaccine que les 6 millions de sujets à risques (grands obèses, insuffisants cardiaques, respiratoires déficits immunitaires et quelques autres au fur et à mesure de nos connaissances), au rythme prévu ils seraient protégés dans 24 jours avec un risque de 60 complications.
Mais qui connaît les personnes à risques ? La CPAM  n’a pas accès aux diagnostics, elle ne connaît que les prescriptions et les maladies prises en charge à 100% . Son estimation est forcément approximative. Quant à l’Armée, si brillante soit-elle, elle n’est pas connue pour ses exploits en médecine préventive, cela se saurait !
Il faut donc impérativement faire appel aux médecins généralistes  et aux pédiatres qui savent tout cela et qui de plus sont préférés par les patients. "Pourquoi continuer à ramer quand on attaque la falaise ?"

Où en est la grippe dans le monde ?

Aux USA, petite flambée en mai et juin avec cependant 40 000 cas  et environ 400 morts en extrapolant les cas publiés dans le NEJM. (1), ce qui est un peu hasardeux je vous l’accorde. Cela continue mais se ralentit. (2)

En Australie : épidémie en juin, juillet, août,  avec 67 morts dont 86 % étaient porteurs de facteurs de risques. (1)

En France : on estime le nombre de cas à 2,76 millions avec 86 morts. (3) C'est si peu que cela surprend.
 Ces estimations de 2,76 millions de cas sont sujettes à caution car il existe en fait toutes sortes de pathologies.

En pédiatrie à mon cabinet je vois toute la journée des enfants qui ont :
- de la fièvre à 39° sans toux ni abattement avec examen normal : donc pas de grippe,
- de la fièvre à 39° avec angine blanche (virale) :  donc pas de grippe,
- de la fièvre avec fatigue et guérison  "miraculeuse" en 1 à 2 jours : donc pas de grippe,
- de la fièvre avec le nez qui coule, en crèche ou à l’école : rhinopharyngite = donc pas de grippe.
-de la fièvre avec une affreuse angine pouvant nécessiter des antibiotiques et parfois des vomissements.
Je ne vous cite pas tous ceux qui toussent sans fièvre, les gastro-entérites, les otites et compagnie...
Je n'ai quasiment jamais prescrit d’antibiotiques, une fois du Tamiflu* pour un enfant de 8 ans qui était vraiment mal (avec guérison "miraculeuse" le lendemain ! et le Tamiflu* a été arrêté) et aucune hospitalisation.

J’ai l’impression d’avoir vu moins de 10  "grippes" durant ces dernières semaines alors qu’en janvier 2009, j’en avais vu pas loin de 200 en une semaine, (grippes et mois de l'année 2005 à Avril 2009) dans l'article de septembre.

J’ajoute que pour un diagnostic de certitude, il faut se faire prélever à l’hôpital et que cela coûte entre 200 et 300 € non remboursés, donc aucun volontaire pour  "servir la science"!
"l'esprit civique se perd" ! mais l'enfant guérit tout de même, alors...

J’observe cependant qu’on peut fermer des classes, voire toute l’école, quand il y a 3 enrhumés ou 4 tousseurs..."prudence est mère de sûreté"

Que devrait-il arriver ?

 En Australie : cela s'est passé ainsi: (1)

 

image "NEJM" du 12/11 /2009 p.1931





 l’épidémie a commencé début juin, le pic en juillet et la fin en août.

En France actuellement, (2)

image "Le Monde" du 30 /11/2009




Il est difficile de savoir où en est l'épidémie. De l’expérience de mon cabinet et de l'histoire australienne, je retiens le sentiment qu’on est plutôt au début et que le pic devrait arriver fin décembre et mi- janvier. Mais je ne lis pas (hélas) dans le marc de café et je ne manie pas aisément le pendule. Dommage.

Conclusion :

Comme disent les sportifs, « il faut revenir aux fondamentaux »
On s’est trompé et on n’y arrivera pas. C’est mathématique. L’Armée et les étudiants n’y changeront rien.
"Le navire tangue dans la tempête, réduisons la voilure et redressons le cap"..
Ils faut vacciner les personnes à risques qui le souhaitent, leurs médecins les connaissent. Profitons de leur savoir.
Arrêtons d’affoler les gens en bonne santé. Qu’ils se vaccinent tranquillement s’ils le désirent.

"86 Morts pour 2 ,76 millions de cas c’est triste mais c’est très peu (1 pour 30 000), sans doute moins que les accidents de la route dans le même temps."


Références :
1. New England Journal of Medecine  Vol 361 N° 20 du 12 Novembre 2009 (4 articles sur la grippe)
2. « Le monde » daté du 30 novembre 2009
3. « Le monde » daté du 2 décembre 2009

Mots clés:  A(H1N1), enfant, grippe, pandémie, panique, risque, vaccin, généraliste, pédiatre