jeudi 29 juin 2017

La vaccination obligatoire, une fausse bonne idée pour protéger les enfants


 Rendre 11 vaccins obligatoires, quelle idée totalement bureaucratique !!


Les français sont plutôt bien vaccinés mais allergiques aux obligations . Ils sont faciles à reconnaitre: Ce sont les seuls européens qui traversent en dehors des passages pour piétons ou quand le petit bonhomme est rouge!!
 
Dans plusieurs articles de ce blog, j'ai donné ma position à propos des vaccins.
Je suis plutôt favorable à ces vaccins, avec quelques réserves pour certains d'entre eux, le plus souvent en raison de la difficulté à connaître l'efficacité ou les effets secondaires éventuels.

Actuellement, malgré le retour de maladies qu'on croyait quasiment disparues, un certain nombre de parents ou de communautés de parents deviennent très réticents à faire vacciner leurs enfants.
C'est réticence semble avoir plusieurs causes distinctes :

La toute-puissance des laboratoires pharmaceutiques et leur pouvoir de lobbying: Elle est réelle .
Les conflits d'intérêts entre les experts et les laboratoires :
Ils existent, car un bon expert s'exprime dans les congrès. Les congrès coûtent cher et le soutien des laboratoires est une aide précieuse. Quand l'aide à l'expert s'accompagne de ce qui est appelé "un programme social" pour la famille avec visite de sites touristiques intéressants  et de très bon repas ainsi qu'un logement dans d'excellents hôtels, on pousse peut-être le bouchon  un peu loin !
L'expert doit également coordonner les expertises concernant l'efficacité des vaccins et publier les résultats. L'aide à la publication est naturellement précieuse.
La réalisation d'expertises est extrêmement coûteuse. Elle est donc souvent financée par les laboratoires eux même qui les multiplient et qui peuvent avoir tendance à garder celles qui sont les plus favorables.
Naturellement il n'y a plus de cadeaux depuis 1993 date de la loi Hévin, c'est une évidence !
Pour en terminer avec les experts dont la compétence n'est pas discutée , on remarque qu'ils n'ont pas de contacts directs avec les patients en bonne santé et font eux même très peu de vaccins. Ils ne peuvent donc pas appréhender avec nuance les réticences des parents.

La difficulté à obtenir et à contrôler et recouper (même pour moi) des informations sur l'efficacité et les effets secondaires des vaccins.

En France, pays latin, il existe une réticence vis-à-vis des obligations.
L'épisode de la grippe H1N1 constitue un précédent regrettable d'une gestion extrêmement volontaire d'un épisode grippal extrêmement mineur.

Durant ma longue expérience de pédiatre hospitalier puis libéral, j'ai observé que la plupart des parents extrêmement réservés à l'endroit des vaccins, finissent par les accepter même si ne ce n'est pas toujours avec le sourire.
Le vaccin "diphtérie tétanos poliomyélite" ne pose guère de problèmes : il est rentré dans les mœurs.

Pour les autres vaccins il faut en expliquer l'intérêt, ne pas nier les effets secondaires même s'ils sont rares et expliquer la balance risque/bénéfice.
Il ne faut pas être trop dogmatique à propos des dates de vaccination.
Il ne faut pas vacciner pendant les périodes de forte chaleur ni pendant les vacances (sauf sur demande des parents) car les enfants et les parents veulent en profiter et les médecins sont aussi en vacances.
Il ne faut pas vacciner au décours d'une maladie car cela angoisse les parents.
Il faut informer les enfants du caractère douloureux ou peu douloureux du vaccin.
Il faut vacciner l'enfant informé, le plus souvent dans les bras ou sur les genoux des parents.
En quelque sorte, il faut associer les parents (et l'enfant) à la décision et à la réalisation du vaccin et à sa date.

Moyennant toutes ces précautions et toutes ces informations, ma patientèle est vaccinée contre la plupart des vaccins que l'on voudrait maintenant rendre  obligatoires.

Mes réserves:
Je n'ai pratiquement pas vacciné contre le rotavirus (agent de gastro-entérites épidémiques sévères) car le vaccin coûteux et non remboursé  était responsable de cas d'invaginations intestinales et, qu'en ville, où les médecins sont fréquents et les hôpitaux disponibles, le rapport risque/bénéfice ne me semblait pas évident.

Je n'ai pas non plus vacciné contre le papillomavirus (agent de certains cancers du col de l'utérus), car outre l'opacité qui a entouré sa mise sur le marché extrêmement rapide, de nombreuses polémiques se sont développées quant à son efficacité. Il me semblait urgent d'attendre un peu.

Comment encourager les personnes à se faire vacciner ?

Plusieurs pistes:
La pire: rendre les vaccins obligatoires.

Plus subtile: Taxer les malades non vaccinés,
On pourrait prélever 10 € par jour avec un maximum de 500 € d'hospitalisation pour une rougeole ou une méningite chez un non vacciné. Cependant pour être juste, il faudrait aussi taxer les alcooliques qui ont une cirrhose et aussi les tabagiques qui ont un cancer du poumons Etc... Mais comment va t on gérer le lobby viticole et celui du tabac ?

La meilleure piste: Laisser les médecins encourager les vaccins.

On a déjà vu les effets de l'intervention insistante de l'état à propos du sang contaminé, de l’hormone de croissance, de la grippe H1N1, sans parler du nuage de Tchernobyl et de la gestion de l'iode qui prévient les problèmes thyroïdiens (les pharmaciens ayant interdiction d'en vendre) lors des accidents nucléaires. Je pourrais rajouter le Plomb, l'amiante, le bisphénol A.

Mais les lecteurs vont penser que je suis opposé aux vaccins alors que j'y suis favorable.

Un peu de ménage serait-il utile ?
Jusqu'à une période récente, et qui risque de perdurer, l'information des médecins était au moins en partie faite par des "délégués médicaux", rémunérés par les laboratoires. Leur indépendance était donc sujette à caution.

Beaucoup de publications à caractère médical que les médecins reçoivent souvent gratuitement , sont en grande partie financés par la publicité des laboratoires.

On voie ici que le problème des vaccins n'est que la partie émergée de l'iceberg.

Résumé de mon expérience :
Les réticences des parents sont le plus souvent superficielles et peuvent être levées par une bonne information et une pratique douce.
Rendre les vaccins obligatoires me paraît totalement contre-productif.

La santé des personnes est précieuse mais de l'ordre du privé.
La simple gestion des vaccinations devient un problème vite complexe si on passe de la recommandation à l'obligation.

Parents : Informez-vous, réfléchissez, et faites raisonnablement vacciner vos enfants.

Si vous êtes parvenus jusqu'à ce site vous y trouverez toutes les informations nécessaires avec des références pour discuter avec votre médecin.

 Pour en savoir plus:

 Grippe:
Radioactivité:
 Accident nucléaire au Japon, Radiations, Thyroïde et Iode: Prévention


Mise à jour ;

Le Journal  "le Monde" du 13 juillet 2017 publie l'évolution de la couverture vaccinale en France de 1998 à 2015

L'image n'est pas très bonne mais on voit que malgré les réticences la couverture vaccinale a augmenté. Elle  est suffisante pour 6 vaccins sur 11 et augmentation pour tous.
Au lieu d'affoler les gens qui pensent "11 vaccins au lieu de 3 quelle horreur" alors que leurs enfants sont déjà vaccinés, il vaut mieux rester calme et continuer tranquillement et efficacement comme avant.


                         
                                      Le 26 Juin 2017 Maj le 13/7/2017

samedi 13 juin 2015


Rougeole, rubéole , diphtérie, poliomyélite, coqueluche ces maladies qu'on croyaient disparues ...

Depuis une dizaine d'années, on assiste à la résurgence de maladies infantiles qui semblaient en voie de disparition.

Les  causes sont diverses mais passent par l'absence de vaccination:

Dans les pays pauvres, les vaccins ne sont pas toujours disponibles ou difficiles à réaliser.

Enfant ayant eu la Polio, en Inde
Dans les pays riches, les vaccinations sont refusées par des personnes de la mouvance "retour à la nature, aux médecines alternatives". Cette attitude est en général corrélée à un bon niveau de vie.
Aux USA, ce phénomène est particulièrement observé en Californie où se regroupent des communautés de ce genre. On y a donc observé un retour en force de la rougeole avec de fortes épidémies en 1980, 1986, 1987, 2013 avec des encéphalites et des morts, mais aussi de la rubéole qui donne de graves malformations  chez les fœtus durant la grossesse.
En France ce phénomène est observé dans des communautés plutôt religieuses  qui refusent en bloc vaccins, interventions médicales variées et préfèrent confier leur santé exclusivement  au "Seigneur" ou dans quelques groupes fortement marginaux qui ayant un fort "sens de la famille"  contaminent rapidement leurs petits cousins.

La diphtérie  est heureusement restée en retrait.C'est une maladie bactérienne due à une bactérie du groupe des Corynées  très adaptées à l'Homme. Nous en hébergeons des tas avec qui nous vivons très bien.Pour devenir pathogène, cette bactérie doit elle même être infectée par un virus particulier, un bactériophage qui code pour la toxine diphtérique.
La maladie se manifeste  par une angine effroyable, une atteinte cardiaque et fréquemment la mort .
La dernière épidémie remonte à 1992 en Russie avec plus de 200 000 cas et 15000 morts.

Le tout dernier cas a été recensé en Espagne en juin 2015, chez un enfant de 6 ans, actuellement entre la vie et la mort.
Le traitement est malheureusement peu efficace.
Le traitement curatif doit comporter avant tout la sérothérapie antitoxique. Celle-ci sera d'autant plus efficace que son administration aura été précoce. Les antibiotiques sont inefficaces. Hélas



La vaccination est très efficace.

 La coqueluche réapparait , d'une part chez les non vaccinés et d'autre part chez les adultes jeunes car l’effet du vaccin s'estompe. Elle entraine des arrêts respiratoires imprévisibles chez les enfants de moins de 6 mois. On conseille maintenant un rappel chez les jeunes parents.

La coqueluche réapparait aux USA  
La vaccination est très efficace.                                                                                                                                                                                                             


La rougeole
Dans les pays pauvres, les vaccins sont en retard malgré des progrès et les parents
qui voient leur enfants mourir de rougeole (pas loin de 6 millions par an) regardent avec envie  les pays riches, qui eux négligent parfois leurs précieux vaccins

Le vaccin est très efficace et sûr


La rubéole
Elle donne des malformations cérébrales, cardiaques, des surdités des cataractes.
Cataracte: on voit le cristallin blanc et donc opaque
On ne voit de rubéoles congénitales que chez les mères non vaccinées. Elle pensaient parfois avoir eu la rubéole mais c'était une erreur de diagnostic (n'importe quelle éruption peut être prise pour une rubéole). Pour être sûr il faut un sérologie, ce qu'on fait exceptionnellement chez une enfant.
Le vaccin est extrêmement efficace.

La poliomyélite
Le cas de la poliomyélite est particulier:
La poliomyélite est une maladie virale neurologique qui entraine la mort par paralysie respiratoire.On a oublié ces "poumons d'acier" premiers respirateurs des année 50

Respirateur permettant d'attendre la fin des paralysies respiratoires de la polio

Les séquelles des paralysies, surtout des membres inférieurs sont définitives.
C'est une maladie encore assez courante en Afrique du Nord.


Depuis quelques années, les "anti-américains" de certains pays souvent en guère, refusent ce vaccin et tuent parfois les vaccinateurs: On assiste à un retour en force de la maladie qui tendait à disparaitre.



Été 2016 : Un cas de poliomyélite au Nigeria, un pays où la vaccination est incomplète en raison de l'instabilité ou  du refus de certains groupes de se vacciner. Le réservoir du virus est l'intestin humain. Toute personne contaminée, même vaccinée et donc protégée contre la maladie, peut devenir "porteur sain", réservoir du virus et contaminer son entourage au retour d'un voyage.

Le vaccin est très efficace et sûr


La résurgence mondiale de maladies facilement évitables par les vaccins est très préoccupante.
La pression anti-vaccin "tous azimuts"  est idiote. En France elle est amplifiée par un ancien professeur de cancérologie, qui a déjà pris des positions très personnelles sur le Sida et très marqué par la religion catholique et l'homophobie (Wikipedia), pas du tout rigolo malgré son nom.

Refusez ces maladies facilement évitables: Faites  vacciner vos enfants. Diphtérie Tétanos Polio, Coqueluche, Rubéole c'est un minimum et ajoutez la Rougeole si vous êtes cool. Ces vaccins sont anciens, sûrs et efficaces

Reférences:
Contagious Diseases in the United States from 1888 to the Present  Willem G. van Panhuis, M.D., Ph.D., John Grefenstette, Ph.D., Su Yon Jung, Ph.D., Nian Shong Chok, M.Sc., Anne Cross, M.L.I.S., Heather Eng, B.A., Bruce Y. Lee, M.D., Vladimir Zadorozhny, Ph.D., Shawn Brown, Ph.D., Derek Cummings, Ph.D., M.P.H., and Donald S. Burke, M.D.
N Engl J Med 2013; 369:2152-2158November 28, 2013

L’INVS s’alarme d’une résurgence de la rougeole
Le Monde du 3 Juin 2015

Articles du Dr Gamin
Les vaccins (1): tétanos, poliomyélite, diphtérie, coqueluche, rougeole, rubéole, oreillons 
Vaccins pour les enfants : Que Faire, que choisir ?
Les Vaccins (2) BCG, Rotavirus, Haemophilus,Pneumocoque, méningocoque, Varicelle, Hépatite B, Papillomavirus
Vaccins pour les enfants : Que Faire, que choisir ?

Le Dr Gamin  précise qu'il n'a aucun conflit d’intérêt avec les laboratoires pharmaceutiques, qu'il a toujours refusé les invitations quel qu’elles soient, refusé un Mac, refusé une croisière "scientifique" à Pompéi et tout le reste.

                                                    Mise à jour le 01/09/2016

jeudi 26 février 2015

Comment éviter l'allergie à la cacahuète: du nouveau

Une étude très approfondie  de George Du Toit et collaborateurs de Londres publiée dans le  NewEngland Journal of Medecine du 23/02/2015 fait le point sur l'introduction précoce de la cacahuète chez les nourrissons atopiques (au sens large, eczéma, allergie aux œufs) L'introduction précoce  diminue très fortement la survenue ultérieure de cette allergie fréquente et grave. Un éditorial dont nous reproduisons l'essentiel ici commente cette publication:
Cacahuètes, dont la consommation reste dangereuse en cas de fausse route

Situation actuelle :

La fréquence de l'allergie à l'arachide chez les enfants dans les pays occidentaux a doublé au cours des 10 dernières années, les taux atteignent de 1,4 à 3,0%, et cette allergie devient évidente en Afrique et en Asie. Elle est la principale cause d'anaphylaxie et de mort causée par une allergie alimentaire et impose des contraintes psychosociales et économiques importantes aux patients et leurs familles.

Comment éviter l'allergie à la cacahuète ?

Les enfants peuvent ne pas prendre de dérivés de cacahuète à l'école. Certaines compagnies aériennes ne servent plus arachides en raison de la peur de l'anaphylaxie chez les passagers.

 En 2000, en grande partie en réponse aux résultats rapportés dans les essais d'alimentation du nourrisson en Europe et aux États-Unis,l'American Academy of Pediatrics (PAA) a recommandé que les parents évitent de  donner même des traces de cacahuètes aux nourrissons à risque d'allergie, avant l'âge de 3 ans. Cependant, puisque le nombre de cas d'allergie à l'arachide a continué d'augmenter, de nombreux chercheurs et cliniciens ont commencé à remettre en question ce conseil. En 2008, après avoir examiné la littérature publiée, le PAA a modifié ses conseils, les preuves étaient insuffisantes pour recommander l'exclusion alimentaire. Peu de temps après, Du Toit et col. ont noté que la fréquence de l'allergie à l'arachide chez les enfants juifs à Londres qui n'ont pas consommé des produits à base d'arachide durant la première année de vie a été 10 fois plus élevé que celui des enfants juifs en Israël qui en avaient consommé. En outre, des études ultérieures qui ont évalué l'introduction précoce d'autres aliments allergènes, y compris les œufs et le lait de vache, ont montré que cette introduction précoce a été associée à une diminution des l'allergies.

Les israéliens ont également montré que les nourrissons étaient moins allergiques lorsque la mère avait consommé des cacahuètes durant le troisième trimestre de la grossesse.

Mais  ces études étaient insuffisantes.  nous avions besoin de données d'essais contrôlés pour fournir des recommandations fiables concernant le meilleur moment pour introduire les aliments allergisants (par exemple, lait, œufs, les arachides et les noix) pour les nourrissons à haut risque (c'est à dire, ceux issus de familles atopiques).

Des progrès dans nos connaissances :


Du Toit et col. répondent maintenant à cette question. Ils ont émis l'hypothèse que l'introduction précoce de produits à base d'arachide (avant 11 mois d'âge) éviterait l'allergie à l'arachide chez les nourrissons à haut risque. Plus de 500 nourrissons à haut risque d'allergie à l'arachide ont reçu au hasard de l'arachide (groupe "consommation") ou pas (groupe "évitement").
Environ 10% des enfants déjà très sensibilisés, avec au prick-test spécifique pour l'arachide, une papule de plus de 4 mm, ont été par prudence exclus de l'étude.

à gauche histamine, à droite cacahuète

A 5 ans, les enfants ont eu un test de tolérance à l'arachide. Les résultats sont frappants : dans l'ensemble, la fréquence de l'allergie à l'arachide dans le groupe "évitement" a été de 17,2% par rapport à 3,2% dans le groupe "consommation".

Deux  sous groupes ont été analysés :

- Les enfants non sensibilisés lors de l'inclusion qui ont eu des résultats négatifs au prick-test à l'arachide, la fréquence de l'allergie à l'arachide était de 13,7% dans le groupe "évitement" et de 1,9% dans le groupe "consommation".

- Ceux qui avaient une sensibilisation «légère» à l'inclusion (papules ayant des diamètres moyens de 1-4 mm en réponse au test), la fréquence de l'allergie à l'arachide était de 35,3% dans le groupe "évitement" et de 10,6% dans le groupe "consommation".

Ainsi, la consommation précoce a été efficace non seulement chez les nourrissons à haut risque non encore sensibilisé à l'arachide au début de l'étude, mais aussi chez les nourrissons qui avaient une légère sensibilisation.

Que conclure ?

Compte tenu des résultats de cette étude prospective, randomisée, qui indique clairement que l'introduction précoce d'arachides diminue considérablement le risque de développement de cette allergie (environ 70 à 80%), les recommandations doivent-elles être modifiées ? Devrions-nous recommander l' introduction de l'arachide pour tous les nourrissons avant l'âge de 11 mois ? Malheureusement, la réponse n'est pas aussi simple que cela, et de nombreuses questions restent sans réponse. Est-ce que les nourrissons ont besoin d'ingérer 2 g de protéines d'arachide (l'équivalent de huit cacahuètes sous forme de pâte) trois fois par semaine régulièrement pendant 5 ans, ou suffit-il de consommer des quantités moindres de façon plus intermittente pour une période de temps plus courte ? Si la consommation régulière d'arachide est interrompue pendant une période prolongée, la tolérance va-t-elle persister ? Les conclusions peuvent-elles s'appliquer à d'autres aliments, comme les noix, le lait, les œufs, et même l'exposition aux pollens ?

Ces questions doivent être abordées, mais nous croyons que, puisque que les résultats de cet essai sont si convaincants et le problème de la fréquence croissante de l'allergie à l'arachide si alarmante, de nouvelles recommandations devraient venir très bientôt.

Dans l'intervalle, nous suggérons que tout nourrisson de 4 mois à 8 mois, à risque de l'allergie aux arachides devrait avoir des prick-tests pour l'arachide :
 - Si les résultats des tests sont négatifs, l'enfant pourrait recevoir de l'arachide en pâte trois fois par semaine pendant au moins trois ans.
 - Si les résultats sont positifs, mais montrent une légère sensibilité (c'est -à -dire des papules de 4 mm ou moins),  l'enfant doit avoir un test alimentaire à l'arachide effectué par un médecin qui a de l'expérience de ces tests.
- Les enfants qui ne sont pas réactifs pourraient recevoir un régime alimentaire contenant de l'arachide.

Pâte de cacahuète

Bien d'autres études sont nécessaires pour répondre aux nombreuses questions qui demeurent, en particulier par rapport à d'autres aliments. Mais avec l'étude de Du Toit et col., il est clair que nous pouvons faire quelque chose maintenant pour inverser la fréquence croissante de l'allergie à l'arachide.

"En moins de 5 ans , on est passé de l'idée qu'il fallait diversifier l'alimentation des nourrissons le plus tard possible  et maintenant le plus tôt possible, tout cela pour éviter les allergies. La prochaine étape sera sans doute l'alimentation de la femme enceinte au dernier trimestre de la grossesse car on sait (depuis presque 50 ans !) que la période favorable de tolérance immunitaire du fœtus commence vers 6 mois in utero. 
Ce sujet passionne les chercheurs. Attendons les résultats des prochaines études et interrogeons nos grands-mères avant de bricoler dans notre coin"

Biographie: 

Preventing Peanut Allergy through Early Consumption — Ready for Prime Time?
Rebecca S. Gruchalla, M.D., Ph.D., and Hugh A. Sampson, M.D.
NEJM February 23, 2015


Consumption in Infants at Risk for Peanut Allergy
George Du Toit, M.B.et coll
NEJM February 23, 2015

Dr Gamin : Diversification de l’alimentation du nourrisson

Dr gamin: Allergie et intolérance aux protéines du lait de vache

Dr gamin: Alimentation et grossesse : Le point de vue du bébé

                               Retour au sommaire

dimanche 25 janvier 2015

Bonne Année 2015

       
          Bonjour à tous



 Le Dr gamin remercie tous ceux qui anonymes ou non anonymes, nombreux m'ont déclaré leur sympathie à l'occasion de mon départ chez "l’abominable  Home des neiges"


                                                           Retour au sommaire

jeudi 6 novembre 2014

Le Dr Gamin prend sa retraite mais le blog continue

Dessin de Geluck
J'ai largement dépassé la date de péremption donc j'arrête au 31 décembre 2014.
 Certains me disent : "mais je vous aurais donné 5 ans, 10 ans de moins".
"Pourquoi pas 20 tant qu'on y est ?"

Après une longue carrière dans les Hôpitaux de Paris où j'ai vu "des cas",
je me suis installé en province où j'ai vu "des enfants et leurs parents".

Là où je me suis installé il y avait de bons pédiatres, j'étais "parisien", on n'avait pas besoin de moi. Les débuts ont été difficiles. Après quelques mois, je suis allé voir le plus grand obstétricien de la ville installé à  50 mètres de chez moi. Il m'a expliqué, lui qui faisait naitre tant d'enfants que mon quartier (et le sien donc !) n'était pas porteur, il n'y avait pas d'enfants.

    Quelques années plus tard vers 3 heures du matin sa clinique sans doute à cours de pédiatre m'a appelé pour un nouveau né en difficulté à qui j'ai rendu service sans l'hospitaliser. Les parents étaient ravis.

    Curieusement j'ai été rappelé de plus en plus souvent par tous les gynécologues de la clinique. Je suis rapidement devenu le principal pédiatre. "Le quartier était devenu porteur" !

     Mon activité de pédiatre a été guidée par quelques principes simples :

- Ne pas nuire.
- Expliquer calmement et simplement les situations même les plus difficiles aux parents.
- Eviter les examens complémentaires et le recours à l'hospitalisation.
- Donner le moins possible de médicaments. En pédiatrie, des explications sans médicament ou du Paracétamol suffisent 9 fois sur 10.
- Ne pas faire attendre les gens inutilement.
-Prendre tout son temps quand la situation l'exige.

Bien sûr, on ne peut pas plaire à tout le monde. Ceux qui voulaient beaucoup de médicaments ont dû aller voir ailleurs.

J'ai rendu quelques services, j'en ai même sauvé quelques uns et je ne crois pas avoir fait de grandes erreurs, en tous cas je n'en ai pas eu connaissance.

    Quelques anecdotes pour terminer:

    Jean a 2 ans il est tranquillement dans les bras de son papa dans le salle d'attente, la dame dont je dois voir l'enfant me dit de voir "Jean" avant car elle le trouve fatigué.
Elle a raison : Jean est couvert de bleus, des hématomes. Il a un Purpura fulminans lié à une septicémie à méningocoque ( je le saurai plus tard). Je lui fais immédiatement une injection d'amoxicilline et l'envoie aussitôt à l'hôpital. Il guérira sans séquelles.

    Marie vient de naitre au milieu de la nuit elle respire mal. J'arrive 10 mn plus tard. L'anesthésiste la ventile au masque mais elle est bien bleue. Je l'intube et m'aperçois  que l'oxygène n'est pas ouvert . J'ouvre l'oxygène. Jeanne devient rose bien réactive. Elle passe son bac cette année très bonne élève et en bonne santé. J'ai gardé pour moi l'histoire de l'oxygène !

    Luc a 18 ans, bon élève en terminale S. Il vient consulter, avec son frère et sa mère pour une vérification des vaccins.  Je parle de ma retraite . La mère me raconte qu'à la naissance de Luc, elle ne m'avait guère apprécié (on ne peut pas plaire à tout le monde). Luc est né en climat fébrile il a une bonne réactivité mais j'ai un doute. Je le mets sous antibiotiques injectables. La mère, un peu tendance homéopathie, s'étonne et me demande pourquoi. J'aurais répondu "sans antibiotique il mourra". J'ai dû être plus diplomate mais c'est son souvenir. Les prélèvements faits sont tous revenus positifs au Streptocoque B souvent responsable de septicémies ou de méningites néonatales.
La mère vient encore  me voir 18 ans plus tard. Elle a gardé son homéopathe avec ses granules quand tout va bien et le Dr Gamin avec son doliprane quand tout va mal.
Luc est accompagné de sa "copine" qui vient de commencer médecine. Je lui donne aussitôt  une belle édition reliée du Harrison  "Principes de médecine interne" ainsi qu'un N° récent  du "New Englang Journal of Medecine" , deux publications qui ont été comme ma "Bible" en médecine depuis toujours.
En faisant cela, j'ai l'impression de transmettre le flambeau. Les symboles et l'humanité sont importants.

Un regret :

Je n'ai pas de remplaçant. La pédiatrie est en train de disparaitre. Il reste 5 ou 6 pédiatres dans notre ville contre 10 ou 12 il y a 5 ans. Ceux qui restent sont débordés. Les médecins généralistes vont devoir se remettre à la pédiatrie. Il feront cela très bien. Les enfants qui ont des maladies chroniques ou sévères seront suivis à l'hôpital comme c’était déjà un peu le cas.

Un page se tourne :

J'ai une femme adorable, des enfants et petits-enfants. Je fais de la gravure à l'eau-forte , de la musique, le blog et bien d'autres choses. Je ne m'ennuierai pas !

"Merci à tous ceux qui m'ont fait confiance. Ma vie de pédiatre a été merveilleuse grâce à vous ! Au revoir à tous !"

                                       mis à jour le 12/02/2015
                 Retour au sommaire

jeudi 24 avril 2014

Le syndrome pied main bouche ou Hand, Foot and Mouth Disease !



Le syndrome pied main bouche a été décrit au milieu des années 1950. Il est dû à un virus du groupe des Enterovirus qui contrairement à ce que l'on peut penser ne sont pas forcément liés aux intestins.

Signes de la maladie :

Après une incubation de 3 à 6 jours peuvent survenir une fièvre modérée, une anorexie, un mal de gorge et des douleurs abdominales.
L'éruption lorsqu'elle est caractéristique concerne essentiellement les mains, les pieds et de temps en temps le pourtour de la bouche et les fesses. Il s'agit de taches rouges plates (des macules) souvent accompagnées de vésicules irrégulières.
Main: près du pouce, on distingue une vésicule ovale évocatrice Photo: NEJM
Image WebMed
  A la différence de la varicelle, les vésicules sont ovales, durables et d'age similaire.

Photos:NEJM
Si on ouvre la bouche on découvre des petits aphtes sur la langue ou sur le voile du palais dans la moitié des cas.
Les formes atypiques sont fréquentes. 
La maladie peut être confondue avec la gale. En effet il existe parfois des lésions de grattage et un prurit. J'ai moi-même observé un cas très évocateur. Cependant le prélèvement fait à l'occasion d'une étude sur l'origine de ces maladies nous a montré qu'il s'agissait d'un virus Coxsackie.

Épidémiologie :
93 enfant sur 113 cas que j'ai vus, ont moins de 3 ans
 La maladie survient essentiellement chez les enfants de moins de cinq ans en crèche ou en collectivité.

On peut en voir toute l'année.

Évolution, complications :

La maladie est bénigne. Elle guérit en une semaine environ.
Lorsque l'atteinte des doigts est importante, on
Atteinte d'un ongle 1 mois plus tard Photo Dr Gamin
peut voir un mois plus tard des lésions des ongles qui se dédoublent et parfois tombent, mais repoussent parfaitement. La photographie montre l'ongle d'un enfant de deux ans qui a eu un syndrome pied main bouche un mois plus tôt.

Les complications sont exceptionnelles : on a décrit des atteintes cardiaques avec des myocardites, des pneumonies et en Asie des encéphalites.

À Taïwan en 1998, une épidémie a concerné plus de 120 000 personnes. Il y a eu malheureusement 78 morts chez les enfants de moins de cinq ans par œdème ou  hémorragie pulmonaire.

En Chine de mai 2008 à juillet 2010  une épidémie importante s'est développée entraînant la mort de 14 enfants essentiellement par défaillance cardio-respiratoire, associée à une encéphalite. Quelques enfants ayant eu des symptômes de type encéphalite rappelant la poliomyélite, ont eu par la suite des faiblesses musculaires, des troubles du développement. Ces complications étaient pratiquement presque toutes liées à l'Enterovirus 71 .
Heureusement en Europe nous ne rencontrons pas ce type de complications. L'épidémie de ces dernières années est restée limitée sans conséquences graves.

Les responsables : les Enterovirus
Agents responsables 570 cas. Laboratoire de Virologie de Clermont-Ferrand
Cette catégorie comporte :
- les Rhinovirus qui donnent des rhumes et des bronchites,
- les Coxsackies A6 et A16 surtout ou l'Enterovirus 71qui sont souvent responsables de ce syndrome,
- le virus de la poliomyélite qui donne des paralysies graves fait aussi partie des Enterovirus, et bien d'autres virus.

Traitement :
 Comme pour la plupart des maladies virales, le traitement est purement symptomatique. La maladie guérit aussi vite, avec ou sans traitement ! On soigne la fièvre, la douleur lorsqu'elle existe mais cette maladie est peu douloureuse.

C'est donc une maladie curieuse associée à plusieurs types de virus, dont l'évolution est tout à fait favorable chez nous.

" J'ai entendu dire que dans une école il y avait quatre cas de gale!! Je me demande s'il s'agirait pas plutôt d'une erreur de diagnostic et donc de syndromes pied main bouche atypiques. La gale, "ça" gratte énormément, le syndrome pied main bouche gratte nettement moins . C'est quand même plus sympa comme diagnostic !
 À bon entendeur salut"


Références: 
 Nadir Goksugur, M.D., and Sevil Goksugur, M.D. Hand, Foot, and Mouth DiseaseN Engl J Med 2010; 362:e49April 8, 2010

 Monto Ho, M.D., Eng-Rin Chen, Dr.Med.Sci., Kwo-Hsiung Hsu, M.S. et coll. An Epidemic of Enterovirus 71 Infection in Taiwan N Engl J Med 1999; 341:929-935September 23, 1999

 Min Jiang, M.D.Dan Wei, M.D.et col :Autopsy Findings in Children with Hand, Foot, and Mouth Disease
 N Engl J Med 2012; 367:91-92July 5, 2012

Audrey Mirand et col: Syndrome pied main bouche: Surveillance prospective sur 3 ans en pédiatrie de ville et aux urgences pédiatriques à Clermont-Ferrand.

           Retour au sommaire
          

mardi 11 mars 2014

Mégalérythème épidémique (5ème maladie) et Parvovirus B19

Le virus :

Le Parvovirus B19 est un petit virus de 20 à 25 mm de diamètre comportant un ADN à simple brin.  Le virus cible les cellules progénitrices érythroídes à croissance rapide, qu'on retrouve dans la moëlle osseuse, le foie fœtal, le cordon ombilical et le sang périphérique chez l'humain. On trouve aussi le virus dans les plaquettes et les tissus cardiaques, hépatiques, pulmonaires, rénaux, endothéliaux et synoviaux.

Parvovirus B19 (flèches) Image NEJM

Les jours rouges sont évocatrices. Cliché Dr Gamin avec l'autorisation de la maman
 Physiopathologie :

 L'éruption, les arthropathies correspondent  à l'apparition d'anticorps antiviraux. Il est probable que ces symptômes soient dus à la formation et le dépôt de complexes immuns dans la peau et ailleurs. Les tests sérologiques à ce stade de l'infection montre généralement la séroconversion, les anticorps IgM , ou la présence d'anticorps IgG anti- Parvovirus .

L'infection par le Parvovirus B19, exclusivement humaine, est mondiale.
  La moitié des jeunes adolescents ont des anticorps spécifiques anti-Parvovirus B19. Les personnes âgées  sont séropositives  pour la plupart. Dans les climats tempérés, les infections se produisent par petites épidémies. Le virus se propage par les gouttelettes respiratoires. Le Parvovirus B19 a également été transmis par des produits sanguins.

Image Wikipedia
L'éruption est souvent discrète. Il faut la chercher. Cliché Dr Gamin
La maladie (la 5ème dans le classement ancien) : Mégalérythème épidémique :

Image NEJM
La plupart des cas d'infection par le Parvovirus B19 sont asymptomatiques.
La fièvre et des symptômes pseudo-grippaux non spécifiques surviennent au début, pendant la phase de virémie (premier pic bleu en bas de l'image) .
Après 10 à 15 jours, l'éruption cutanée (second pic bleu en bas de l'image)  apparaît sous forme d'érythème sur les joues (éruption en « joues giflées »). Puis sous forme d'éruptions maculo-papuleuses sur les extrémités et le tronc. Les éruptions peuvent avoir un centre clair, donnant un aspect réticulaire, en dentelle. Le deuxième stade dure environ 1 à 6 semaines. Le patient à ce stade n'est plus contagieux.

Chez les adultes :
 En particulier chez les femmes d'âge moyen, l'infection peut entrainer une arthropathie liée aux complexes immuns. Non seulement une arthralgie, mais aussi une arthrite inflammatoire chez la moitié des patients plus âgés, généralement des mains et parfois des chevilles, des genoux et des poignets, pouvant imiter une polyarthrite rhumatoïde, avec un test pour le facteur rhumatoïde parfois positif. Cependant, l’arthropathie associée au Parvovirus B19 disparaît généralement en quelques semaines, et même si les symptômes persistent pendant des mois ou des années, la destruction des articulations ne se produit pas.

Infection par le Parvovirus B19 chez une femme enceinte :

Les études immunologiques indiquent que près de la moitié des femmes enceintes sont déjà immunisées contre le Parvovirus et ne craignent rien. On recommande aux femmes enceintes ayant des enfants malades à la maison de se laver fréquemment les mains et d'éviter de partager des ustensiles. Cependant,  l'enfant est surtout contagieux au début avant l'apparition de l'éruption quand le diagnostic n'est pas encore fait.
La transmission transplacentaire du virus, peut provoquer une fausse couche. Le virus infecte le foie fœtal, lieu de production des globules rouges au cours du développement précoce. L'aspect gonflé lors d’une anasarque avec des œdèmes, une ascite,  est le résultat d’une anémie sévère et peut-être aussi une myocardite, qui contribuent toutes deux à une insuffisance cardiaque. Une chute des plaquettes peut accompagner l’anémie. L’infection au cours du deuxième trimestre présente un plus grand risque d’anasarque. La plupart des infections à Parvovirus B19 pendant la grossesse ne conduisent pas à une perte du fœtus. Les transfusions in utero peuvent améliorer la situation. Les quelques cas d'anomalies de développement des yeux ou du système nerveux  signalés sont peut-être des coïncidences.

Infection persistante à Parvovirus :

Un manque d'anticorps protecteurs permet au Parvovirus B19 de persister. En l'absence d’immunité antivirale, les manifestations habituelles de la cinquième maladie ne se développent pas (parce que les complexes antigène-anticorps ne se forment pas). Une anémie grave peu se développer, nécessitant une transfusion. Les anticorps anti-Parvovirus sont généralement absents, mais le virus peut être détecté facilement dans la circulation, souvent à des niveaux très élevés .
Ces situations sont rares et liées à un déficit immunitaire congénital ou acquis.

Autres manifestations  particulières :

Une crise aplasique transitoire associée à l'infection à Parvovirus B19 peut survenir chez les personnes ayant des taux réduits d'érythrocytes, par exemple en cas d'anémie liée à une carence en fer, de drépanocytose, de VIH, de micro-sphérocytose ou de thalassémie.

Mode de transmission :

La transmission se fait surtout par contact personnel, par des aérosols, des sécrétions respiratoires ou des gouttelettes de salive. L'enfant est surtout contagieux au début avant l'apparition de l'éruption et donc avant le diagnostic. Le virus peut aussi être transmis verticalement de la mère au fœtus ou lors de transfusions de sang ou de produits sanguins contaminés (surtout des concentrés cumulés des facteurs VIII et IX), et lors de transplantations d'organes (infections nosocomiales iatrogènes) Le risque de transmission verticale au fœtus est d'environ 33 %. .

Période d'incubation : de 4 à 14 jours, mais elle peut durer jusqu'à 21 jours :

Transmissibilité : la maladie se transmet surtout avant l'apparition des éruptions cutanées chez les personnes dont c'est la seule manifestation, et ne peut probablement pas être transmise au stade de l'éruption en raison de la disparition de la virémie. Les patients sont très contagieux pendant les crises aplasiques et devraient être placés en quarantaine pour prévenir la transmission du virus. Les personnes présentant une crise aplasique peuvent transmettre la maladie jusqu'à 1 semaine après l'apparition des symptômes. Les personnes immunodéprimées atteintes d'une infection chronique et d'une anémie grave peuvent demeurer contagieuses pendant des mois, voire des années.

Premiers soins et traitement : 

Habituellement, aucun traitement particulier n'est requis en cas d'infection à Parvovirus B19 chez des patients immunocompétents . Le traitement des symptômes comme la fièvre, la douleur et les démangeaisons peut être nécessaire. Les adultes présentant des douleurs et des gonflements des articulations peuvent avoir besoin de repos et d'anti-inflammatoires, comme des anti-inflammatoires non stéroídiens (AINS) pour soulager leurs symptômes .

"Un article assez grand pour une maladie assez petite en nombre de cas mais assez grande par le type de ses manifestations dont les plus sévères sont heureusement fort rares. "


Références :

 Parvovirus Faculté de médecine Pierre et Marie Curie
Parvovirus B19 wikipedia

                                                                  
                Retour au sommaire



                                       mis à jour le 14/04/2014
                                     

dimanche 2 février 2014

Le diabète insulino dépendant (2) : L'acidocétose chez l’enfant diabétique


L’acidocétose, appelée communément coma acido-cétosique est soit une situation inaugurale du diabète, soit un accident au cours de l’évolution de la maladie. C’est une situation grave nécessitant un traitement urgent.
Pour les médecins qui n'ont pas de service de soins intensifs, "un traitement à l'ancienne"  très efficace sauve le malade.

Causes de l’acidocétose :

La cause unique est la carence en insuline, parfois accompagnée d’une infection qui augmente les besoins en insuline. La carence en insuline se voit au début du diabète  où elle devient manifeste en peu de jours. Elle se voit aussi chez certains grands enfants ou surtout adolescents qui "oublient"  leurs piqures d' insuline et plus rarement en cas de problème avec la pompe ou son aiguille.

Mécanisme de l’acidocétose diabétique :

Le foie produit le glucose et les corps cétoniques
L’acidocétose n’est que l’exacerbation d’un phénomène naturel d’adaptation à la carence énergétique : la cétose sans acidose que l'on peut rencontrer lors d’une gastro-entérite sévère, ou d’un jeûne prolongé.
Chez le diabétique, la carence énergétique est liée au manque d’insuline et donc à la difficulté pour le glucose de pénétrer dans les cellules. Pour compenser cette baisse du glucose intracellulaire, l’organisme augmente la glycémie et mobilise les énergies de substitution : les graisses.

 L’augmentation de la glycémie :
Le foie libère le glucose stocké sous forme de glycogène (glycolyse dépendant du glucagon et de l’adrénaline) et fabrique du glucose « de novo» à partir des trioses (acide lactique et pyruvique) ou de l’alanine, provenant des muscles (cortisol).
La glycémie atteint facilement 40 mM (8 g/l) et même 60 mM (12 g/l) chez le nourrisson.Ce glucose diffuse dans les cellules cérébrales même en l'absence d'insuline. Il contribue à augmenter l'osmolarité potentielle de ces cellules. Cette notion sera capitale pour le traitement.
Dès que la glycémie dépasse 1, 8 g/l, le glucose passe dans les urines en entrainant de l’eau. Cette « polyurie » entraine une soif qui permet de compenser les pertes.


Synthèse des corps cétoniques à partir de l'acétyl CoA
Les graisses et Les corps cétoniques : 
Elles constituent un excellent carburant en particulier pour les muscles. Elles proviennent du tissu adipeux. Elles sont dégradées sous forme d’acétyl Co A ce qui fournit une très grande quantité d’énergie récupérée sous forme d’ATP.
Cependant la dégradation excessive des acides gras s’accompagne de la production de corps cétoniques (acéto-acétate et acide alpha céto-glutarique). Ces corps cétoniques sont des acides toxiques pour notre organisme. Il entraine une acidose métabolique. Leur production dépend grandement du taux de glucagon, très élevé dans ces situations.
L’augmentation du taux de glucagon est donc utile au début, mais le glucagon plus les corps cétoniques provoquent des nausées puis des vomissements qui empêchent le sujet de s’hydrater.  La polyurie, les vomissements entrainent rapidement une déshydratation vite sévère .
Les électrolytes :
 Ce sont des éléments moléculaires d'une extrême importance dont le taux est constant. On peut parmi les plus impliqués lors du traitement citer le sodium (Na), le potassium (K), le bicarbonate (HCO3). C'est un chapitre très spécialisé que nous ne développerons pas ici.
Ces éléments interviennent dans l'activité de nos cellules. Leur perturbation, liée à la fuite urinaire et aux vomissements, ainsi qu'à l'équilibre acido-basique peut avoir des conséquences gravissimes qu'il convient de prévenir.

On peut bien sûr estimer  les désordres par une prise de sang, mais ce qui est capital c'est la situation intracellulaire.
Faire une analyse du sang, c'est comme "regarder dans la rue (le sang) pour savoir ce qu'il y a dans les maisons (les cellules) ! "


Signes de l'acido-cétose :

La polyurie (les urines sont claires), la soif, la perte de poids, les douleurs abdominales pouvant simuler une urgence chirurgicale telle que l'appendicite, les nausées puis les vomissements sont signes d'une carence en insuline importante. L'accélération du rythme cardiaque et la cyanose périphérique signe la présence d'adrénaline.
L'augmentation de la fréquence respiratoire associée à un respiration ample signe l'acidose. L'air expiré contient de l'acétone qui a une odeur fruitée de pomme très caractéristique.
En l'absence de traitement une déshydratation sévère avec une immense fatigue proche du coma s'installe, aboutissant à la mort.

Ce qui peut être confondu avec une acidocétose :
La seule situation que j'ai rencontrée est celle d'un enfant qui avait une gastro-entérite sévère avec des vomissements, une déshydratation , une glycosurie importante, une grande cétose, une glycémie à 18 mM (3.5 g/l). Un élément était insolite : les urines rares et foncées. La biologie montrait l'absence d'acidose. Cet enfant était en cétose de jeûne. Il avait bu une boisson très sucrée souvent recommandée quand on vomit. Il a guéri sans insuline et n'est pas devenu diabétique.

Examens biologiques au cours d'une acidocétose :

On dose couramment le glucose les électrolytes, le pH, les éléments figurés du sang globules rouges, et globules blancs.
Si on ne dispose pas d'un laboratoire, on peut estimer le glucose et les corps cétoniques avec des bandelettes sanguines et urinaires. Le dosage des électrolytes n'est pas  indispensable. Le pH (l'acidose) peut être estimé par la fréquence et l'amplitude de la respiration. Quant aux globules rouges, il sont souvent élevés en raison de la déshydratation et les globules blancs également en raison de la démarginalisation. 

Traitement de l'acidocétose diabétique :

Remarque préliminaires : 

Les écueils  qui guettent le diabétique en acidocétose sont :
Le chirurgien "au scalpel un peu rapide", dans les formes inaugurant un diabète et simulant une appendicite. On voyait cela tous les ans dans notre douce capitale.
Le médecin  "qui s'y connait pour vous corriger tout cela rapidement".  Il est en effet assez facile de faire baisser la glycémie rapidement. Cependant comme les cellules cérébrales sont bourrées de glucose, il se produit, par osmose un transfert d'eau vers le cerveau, un œdème cérébral qui comprime le tronc cérébral, qui entraine rapidement la mort. Il faut du temps pour corriger un situation métabolique aussi grave sans tuer le malade.
La "sonde urinaire" tellement pratique mais tellement dangereuse en raison du fort risque d'infection de ces urines sucrées. Nous la bannissons.

Si l'on dispose d'un service de soins intensifs, tout va bien. Je ne me permettrai pas de donner des conseils à mes collègues bien plus compétents que moi.

Si on ne dispose pas de service de réanimation, on peut faire :

"Un traitement à l'ancienne", comme nous l'avons pratiqué avec le Pr Lestradet durant plus de 40 ans avec une mortalité nulle.

Il faut apporter de l'insuline, réhydrater et nourrir:

Insulinothérapie :

Pas d'insuline intraveineuse directe ni  intramusculaire.
L'insuline rapide est mise dans chaque flacon de soluté bicarbonaté, salé, glucosé, à la dose de 22 unités par litre. La tubulure de perfusion est saturée en insuline en purgeant les 150 premiers ml de soluté perfusé.

 
Traitement "à l'ancienne" : évolution du pH  de la glycémie, la glycosurie et de la cétonurie


Réhydratation : 

Les débits sont exprimés en litre/mètre carré de surface corporelle(SC).
Elle se calcule avec les abaques de Dubois ou par la formule SC= (4P+7)/(P+90) où P est le poids.
En cas d'acidose sévère, pH inférieur à 7,10 ou une très grande hyperventilation il est raisonnable d'améliorer grandement le confort du malade par une perfusion de :
Bicarbonate à 14/00 (0,3 l/m²) en 10 minutes. C'est une quantité modeste à ne pas dépasser.
Puis ou en cas d'acidocétose moins sévère :
Soluté salé isotonique à 9/00 : 0,6 l/m² en 40 minutes puis de nouveau 0,6 l/m² en 60 minutes.
Puis, on apporte la solution suivante contenant par litre :
Glucose 100 g ;   NaCl   2 g (35 meq);  KCl 1,5 g (20 meq) au débit de 3 l/m²/24 H

Ces solutions que l'on peut utiliser dans d'autres circonstances où l'on doit hydrater le malade (diarrhée aiguë, chirurgie)  se trouvent souvent toutes préparées dans les hôpitaux français ce qui évite les erreurs de dosage.
Supplémentation potassique :
En l'absence d'anurie, le taux de potassium peut être doublé à 3 g/l (40 meq). Seules de très grandes hyperkaliémies, supérieures à 7 meq éventuellement associées à une insuffisance rénale peuvent retarder l'administration de potassium.

Nutrition intraveineuse :

Pour un enfant de 30 kg (SC= 1 m²) on apporte 4,5 litres de liquide, 100 unités d'insuline, 800 kcal.
Pour un adulte de 70 kg (SC= 1,7 m²) on apporte 7,5 litres 170 unités d'insuline, 1350 kcal.
Ce schéma très simple et très efficace doit être adapté en raison de situations particulières et rares (cardiopathie, insuffisance rénale, hyperkaliémie initiale).
Ce protocole de traitement permet un normalisation de la situation en 24 heures sans complication.

Comment éviter un acidocétose ? 

Pour l'enfant : c'est simple : dès les premiers signes d'un manque d'insuline (soif, urines claires) ou lors d'un contrôle de routine montrant un glycémie trop élevée sans raison connue, chercher des corps cétoniques urinaires, puis faire une injection ou un bolus d'insuline rapide du dixième de la dose quotidienne, renouvelable 3 heures plus tard en augmentant la dose si besoin et en prenant un flacon neuf d'insuline.

Pour les médecins: ne pas augmenter le nombre d'injections chez un adolescent qui en refuse deux, Passer plutôt à une. Il vaut mieux être mal "équilibré" avec une seule piqure faite de manière poétique que "très mal équilibré" avec plusieurs qu'on ne fait pas.



"En matière de traitement de l'acidocétose diabétique, l'urgence est de mise, mais la précipitation est mortelle. Pour les non spécialistes le traitement à l'ancienne de l'acidocétose c'est facile !"

Références:

Nicole Glaser (Sacramento USA) Pediatric Diabetic Ketoacidosis ... : Pediatr.Clin N Am 52 (2005) 1611-1635
H. Lestradet, Ph Dieterlen (Paris France) L'enfant et son diabète Ed. Privat 146-147
Dr Gamin: Expérience personnelle (Paris France)
La β-oxydation des acides gras et la cétogénèse: (Université d'Angers France)
Les besoins fondamentaux :l'eau, l'énergie, glucides, lipides, protides, oxygène, azote, fer:  Dr Gamin: 27/02/2010  sur ce site
          

                Retour au sommaire